Ce colloque dresse un état des lieux des risques associés aux soins : survenue d’événements indésirables associés aux soins en 2009, évolution par rapport à 2004, coûts de ces événements et des politiques de réduction des risques, acceptabilité des différents types d’événements par les professionnels et les usagers. Programme – actes Programme du colloque(PDF, 1.52 Mo) Sur ce thème, voir aussi : L’enquête nationale sur les événements indésirables liés aux soins (ENEIS) premiers résultats de l’enquête ENEIS Actes du colloque(PDF, 270.05 Ko) Le 24 novembre 2010, la DREES a organisé, sous le patronage du ministre du Travail, de l’Emploi et de la Santé, un colloque sur la sécurité du patient, avec la direction générale de l’organisation des soins (DGOS) et la direction générale de la santé (DGS), et en partenariat avec le Haut conseil de santé publique (HCSP), l’Institut national de veille sanitaire (InVS), l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) et la Haute autorité de santé (HAS). Ce colloque a rassemblé des représentants de l’administration et des institutions compétentes en matière de gestion des risques, mais aussi des acteurs de terrain et des représentants des usagers. L’objectif principal était de dresser un état des lieux des risques associés aux soins, notamment à partir des premiers résultats de l’enquête nationale sur les événements indésirables graves dans les établissements de santé (ENEIS). Réalisée pour la première fois en 2004, cette enquête originale, quasiment sans équivalent en Europe, a été rééditée en 2009 par la DREES, avec le concours scientifique et technique du comité de coordination de l’évaluation clinique et de la qualité en Aquitaine (CCECQA). Cette enquête permet d’estimer la fréquence des événements indésirables graves (EIG) dans les services de médecine et de chirurgie, leur part évitable, leur origine et leurs conséquences et de mesurer les évolutions depuis 2004. Ce colloque avait également pour objectifs : de replacer les résultats des enquêtes ENEIS et les enjeux en matière de sécurité des patients dans une perspective européenne et internationale, grâce aux interventions de la HAS et du HCSP ; de mieux connaître les perceptions que les acteurs ont des risques associés aux soins grâce à une étude originale, commanditée par le Ministère et la HAS et réalisée par le CCECQA, sur la l’acceptation, la tolérance et la perception de ces risques chez les patients et les médecins (libéraux d’une part, hospitaliers de l’autre), et de confronter les points de vue des acteurs et des usagers de l’hôpital sur ces résultats ; d’éclairer la question de l’évolution des pratiques en matière de gestion des risques, grâce à l’expérimentation de déclaration des EIG par l’InVS et l’expérience de l’Afssaps et de la HAS sur le médicament ; de mettre en exergue les méthodes d’évaluation économique des politiques de réduction des risques (IRDES) et de mieux connaître les perceptions et les attentes des acteurs grâce à des travaux sociologiques originaux (CNRS-Sciences-Po) ; de présenter et mettre en perspective les dispositions prises ou envisagées pour améliorer la sécurité du patient, à travers des présentations de la DGOS et du HCSP. Présentation des intervenants Anne-Marie Brocas, directrice de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques, DREES Lucile Olier, sous-directrice Observation de la santé et de l’assurance maladie, DREES Céline Moty-Monnereau, chargée de mission, sous-direction « Observation de la santé et de l’assurance maladie », DREES Christelle Minodier, chef du bureau Etablissements de santé, DREES Philippe Michel, directeur du Comité de coordination de l’évaluation clinique et de la qualité en Aquitaine, CCECQA Jean-Luc Quenon, responsable de la gestion des risques, CCECQA René Amalberti, conseiller sécurité des soins, HAS Jean Pariès, directeur de la société Dédale Jean Bacou, médecin de santé publique, responsable des relations internationales, HAS Bruna Alves de Rezende, médecin spécialiste de santé publique, CCECQA Zeynep Or, maître de recherches, IRDES Raymond Le Moign, directeur de l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, HAS Jacques Hureau, chirurgien honoraire des hôpitaux de Paris, membre de l’Académie nationale de médecine Marie-Laure Pibarot, coordinatrice « risques / sécurité des patients » à la Direction de la politique médicale, AP-HP Claude Rambaud, présidente du Lien, représentant le CISS Laurent Degos, président de la HAS Didier Houssin, directeur général de la santé, DGS Bernadette Worms, chef du bureau Risques infectieux et autres risques liés aux soins (RI3), sous-direction Prévention des risques infectieux, DGS Céline Caserio-Schönemann, médecin de santé publique au département de coordination des alertes et des régions, InVS Jean-Luc Termignon, chargé de dossier à la DGS Anne Castot, chef du service de l’évaluation et de la surveillance du risque et de l’information, Direction de l’évaluation des médicaments et des produits biologiques, Afssaps Armelle Desplanques, responsable du programme Pilotes impact clinique au sein de la direction de l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, HAS Yannick Le Guen, sous-directeur de la sous-direction du pilotage de la performance des acteurs de l’offre de soins, DGOS Alexandra Nacu, sociologue, chercheur associé au Centre de sociologie des organisations (CNRS-Sciences-Po) Valérie Salomon, chef du bureau Qualité et sécurité des soins, DGOS Bruno Grandbastien, président de la commission spécialisée Sécurité des patients, HCSP Annie Podeur, directrice générale de l’offre de soins Introduction Anne-Marie Brocas, directrice de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES) Support de présentation(PDF, 17.62 Ko) 1ère session. Principaux résultats de l’enquête Enéis 2009 et de l’évolution entre 2004 et 2009 Sous la présidence de Lucile Olier, en charge de la sous-direction Observation de la santé et de l’assurance maladie, DREES Une enquête épidémiologique nationale sur l’ensemble des évènements indésirables graves Céline Moty-Monnereau, chargée de mission à la sous-direction Observation de la santé et de l’assurance maladie, DREES Support de présentation(PDF, 160.88 Ko) Des traitements statistiques complexes Christelle Minodier, chef du bureau Etablissements de santé, DREES Support de présentation(PDF, 206.5 Ko) Les résultats Philippe Michel, directeur du Comité de coordination de l’évaluation clinique et de la qualité en Aquitaine, CCECQA Jean-Luc Quenon, responsable de la gestion des risques, CCECQA Support de présentation(PDF, 880.81 Ko) Echanges avec la salle 2e session. Politiques internationales et enjeux en matière de sécurité du patient Résumés de la 2e session(PDF, 86.34 Ko) Sous la présidence de René Amalberti, conseiller sécurité des soins, HAS L’émergence du concept de sécurité du patient au niveau international Jean Pariès, directeur de la société Dédale European Union Network for Patient Safety (EUNetPaS) Jean Bacou, médecin de santé publique, responsable des relations internationales, HAS Support de présentation(PDF, 369.56 Ko) Méthodes d’évaluation économique des politiques de réduction des risques et transposabilité au cas français Bruna Alves de Rezende, médecin spécialiste de santé publique, CCECQA Zeynep Or, maître de recherches, IRDES Support de présentation(PDF, 329.44 Ko) Echanges avec la salle 3e session. Perception des risques associés aux soins par les professionnels et les patients Résumés de la 3e session(PDF, 616.1 Ko) Sous la présidence de Raymond Le Moign, directeur de l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, HAS Résultats de l’étude MALIS sur la mesure de l’acceptabilité des risques liés aux soins Philippe Michel, directeur du Comité de coordination de l’évaluation clinique et de la qualité en Aquitaine, CCECQA Support de présentation(PDF, 457.27 Ko) Table ronde : les points de vue des professionnels et des associations d’usagers Jacques Hureau, chirurgien honoraire des hôpitaux de Paris, membre de l’Académie nationale de médecine Marie-Laure Pibarot, coordinatrice « risques / sécurité des patients » à la Direction de la politique médicale, AP-HP Claude Rambaud, présidente du Lien, représentant le CISS Echanges avec la salle Clôture de la matinée Laurent Degos, président de la Haute autorité de santé (HAS) Introduction de l’après-midi Didier Houssin, directeur général de la santé (DGS) 4e session. Évolution des pratiques en matière de gestion des risques associés aux soins Résumés de la 4e session(PDF, 101.96 Ko) Sous la présidence de Bernadette Worms, chef du bureau Risques infectieux et autres risques liés aux soins (RI3), sous-direction Prévention des risques infectieux, DGS Déclaration des événements indésirables graves Résultats de l’expérimentation réalisée en 2009 et 2010 Céline Caserio-Schönemann, médecin de santé publique au département de coordination des alertes et des régions, InVS Perspectives Jean-Luc Termignon, chargé de dossier à la DGS Consulter la vidéo : Support de présentation(PDF, 189.55 Ko) Zoom sur le médicament Evolution des pratiques en matière de gestion du risque Anne Castot, chef du service de l’évaluation et de la surveillance du risque et de l’information, Direction de l’évaluation des médicaments et des produits biologiques, Afssaps Support de présentation(PDF, 267.15 Ko) Amélioration de la prescription médicamenteuse chez le sujet âgé, Armelle Desplanques (HAS) Echanges avec la salle 5e session. Perspectives : quelles actions pour la sécurité du patient en France ? Résumés de la 5e session(PDF, 88.82 Ko) Sous la présidence de Yannick Le Guen, en charge de la sous-direction du pilotage de la performance des acteurs de l’offre de soins, DGOS Perception et attentes des acteurs : éclairages pour une politique Alexandra Nacu, sociologue, chercheur associé au Centre de sociologie des organisations (CNRS-Sciences-Po) Support de présentation(PDF, 92.22 Ko) Gestion des risques associés aux soins : une priorité pour la sécurité du patient Valérie Salomon, chef du bureau Qualité et sécurité des soins, DGOS Support de présentation(PDF, 161.58 Ko) Propositions du Haut conseil de santé publique Bruno Grandbastien, président de la commission spécialisée Sécurité des patients, HCSP Support de présentation(PDF, 167.96 Ko) Echanges avec la salle Clôture du colloque Annie Podeur, directrice générale de l’offre de soins (DGOS) Nous contacter DREES-INFOS@sante.gouv.fr
