Résumé Rapport final. L’enquête ENEIS avait pour objectifs d’estimer l’incidence des événements indésirables graves liés aux soins (EIG) pris en charge dans les établissements de santé publics et privés et d’en connaître la part évitable. La densité d’incidence calculée à partir des EIG évitables survenus au cours de l’hospitalisation était de 2,6 pour 1 000 journées d’hospitalisation. Près de 50 % des EIG évitables était associé aux actes invasifs, la même proportion aux produits de santé et un tiers aux infections (catégories non mutuellement exclusives). Les événements indésirables graves évitables ont causé 2,6 % (IC à 95 % [1,8-3,2]) de l’ensemble des séjours hospitaliers. Les médicaments étaient à l’origine de plus de 40 % de ces EIG. Chaque année au niveau national, 160 000 à 290 000 hospitalisations, et 95 000 à 180 000 EIG pendant l’hospitalisation, peuvent être considérés comme évitables. Les principaux enseignements pour la prévention des risques cliniques sont que tous les types de spécialité et d’établissement sont concernés, qu’une politique de gestion des risques devrait cibler les actions (patients fragiles, spécialités à « fréquence élevée »), que la formation initiale et continue doit contribuer à créer une culture de sécurité chez tous les professionnels de santé, que des méthodes de travail devraient être largement diffusées (analyse approfondie, retours d’expérience) et que l’approche préventive des erreurs et EIG devrait être complétée par une amélioration des capacités de récupération des EIG dans les établissements. Sources, outils & enquêtes L’enquête nationale sur les événements indésirables liés aux soins (ENEIS) Nous contacter DREES-INFOS@sante.gouv.fr
